一、 案例背景介绍

（一）基本资料

服务对象周婆，女，73岁，汉族，初中学历，丧偶。生于安徽，早年举家迁往南京，后在南京某锅炉厂做保管员至退休。四年前脑梗塞后出现记忆力减退，以近事记忆为主。脑梗塞致周婆左侧肢体出现偏瘫的趋势，步态不稳。最近一个月以来经常出门找不到回家的路被警察送回，家属劝说无效甚至会有冲动行为，2011年1月入住我院，经医生诊断为血管性痴呆。

（二）家庭资料

服务对象早年丧母，父亲在几年前去世。经人介绍与丈夫相识，与丈夫感情极好，但一生未能生育子女，几年前丈夫的去世对其打击很大。从小与弟弟感情都比较亲密，周婆的丈夫去世后的生活起居由弟弟一家代为照料。弟弟家庭较为和睦，其子女与周婆关系一般。

（三）主要行为问题及表现

1、周婆入住我院当天较为安静合作，但第二天开始就一直吵闹、拒绝进食以要求回家；

2、周婆经常自己走动，由于腿脚不便更是多次摔倒；

3、工作人员多次的善意劝说及沟通收效甚微，甚至屡次打骂护理员，致使院内正常的护理工作无法开展，也导致护理员出现负面情绪。

二、 案例分析

周婆的自知力缺乏，否认自己患病，只是觉得自己腿不好，希望医治好腿疾然后回家，这是目前周婆最大的心愿。根据心理与社会治疗模式，社会工作者认为，首先应当连接资源，帮助周婆使她身体状况好转，使其获得更多的安全感、成就感和自信，这将对周婆的心理产生良性影响，也将使周婆对院内生活的满意度大大提高。对于血管性痴呆患者，我们要做的不仅是左侧肢体的恢复训练，还要同时注意周婆的认知能力、智力等方面的锻炼，减缓其功能衰退的速度。

与周婆的交流以及周婆的平时表现中可以看出，周婆时间定向正确，人物地点定向不清，接触虽然被动但大部分时候问答切题，在周婆心情不错的时候可以与其做较正常的交流。另外，周婆的弟弟对周婆很关心，常来探望。这就保证了我们可以逐渐地深入了解她。周婆的一生还是比较波折的，尤其是几年前心爱的丈夫因肺癌去世对她的打击很大，至今尝试跟周婆说起她的丈夫时，能感觉到周婆的思念。可以以此为切入点，了解周婆的内心。

经过与周婆弟弟的多次交流中得知，周婆在几十年的婚姻生活中一直被丈夫呵护的很好，家务都不让周婆插手，一定程度上导致了周婆较为任性的性格特点，甚至有时会比较冲动。但是周婆实际上是刀子嘴豆腐心，只要对她好的人，她无论如何不愿意伤害，并且周婆对比自己年长的人特别尊敬，也愿意听来自长辈的劝告。

经过了解，周婆之所以经常打骂护理人员的原因主要是，周婆近事记忆力很差，个性又较固执，常常因此与护理员发生争执。例如，实际上周婆在院内居住并未留现金在身边，但她总觉得护理员偷了自己的钱还不承认；周婆常常在吃过饭不久又吵着要吃饭，护理员跟她解释却被她认为是对这些护理员心不好，不让自己吃饭……这些事情都让周婆感到很生气。根本原因还是在于周婆的记忆力问题，以及周婆对于我们工作人员的不信任。

周婆从事了几十年的保管员工作，对自己的物品都要求井井有条，也擅长于收拾、保管物品，因此可以利用周婆这一特点让她继续发挥余热，既充实丰富自己的院内生活，也让周婆感觉到自己的价值，增强自我认同。

三、服务计划

（一）服务目标

1、尽快使周婆熟悉新环境，减少陌生感、紧张感、焦虑感；

2、帮助周婆解决躯体上的问题，锻炼左侧肢体力量，同时运用物理治疗、作业治疗等方法锻炼周婆的认知、智力等各方面能力，使周婆从直接的身体状况改善中增强对院内工作人员的信任以及增强周婆对自己未来生活的信心；

3、帮助周婆建立良好的社交关系，通过义工、院内朋友让周婆感受到情感关爱；

4、丰富周婆的院内生活，利用周婆的优势、特长帮助周婆增强自我认同感；

5、帮助周婆与护理人员建立良好的关系，注意护理员的负面情绪问题。

（二）服务程序

1、与周婆多接触，促使周婆更好的认识社会工作者，并尽快让周婆对社会工作者建立信任感；

2、鼓励周婆与其他刚入住我院的老人一起参加小组“我们与新家”，加快周婆对新环境的适应，同时也让周婆多一些与其他老人接触的机会，得到来自同辈群体的支持；

3、与医生、康复医师及康复治疗师联系，共同制定针对周婆的肢体康复以及认知智力锻炼制定一份计划，按计划实施，期间要注意多给予周婆真诚的鼓励；

4、对于周婆生活中因为记忆力严重退化而引起的困难，可以为她量身定做一份个性日记，让周婆对做过的事情有个记录，引导她对将要做的事情有判断的依据，同时希望以此能够锻炼周婆的记忆能力；

5、在院内寻求可能让周婆参与一般生活物资的登记、保管，充实周婆的生活；

6、对于为周婆提供服务的护理员，让她更多的了解周婆，同时社会工作者定期与其会谈，为其负面情绪提供一个发泄的出口。保证护理人员的心理健康和服务质量。

（三）服务理论

1、心理与社会治疗模式认为个体的发展受到生理、心理和社会三方面因素的影响，而且这三方面的因素有相互作用、共同影响服务对象的成长过程，因此不能简单地把服务对象的问题视为由某个或者某方面因素导致的，它是各种因素综合作用的结果。心理与社会治疗模式强调，在分析服务对象问题的时候把他问题产生的背景和现状结合起来综合考虑。同时，此模式对人际沟通十分重视，认为它是保证人际互动有效进行的基础。并且，心理与社会治疗模式相信每个人都是有价值、有潜能的，要社会工作者相信服务对象有改变和发展的能力，并帮助服务对象挖掘这一潜能。

2、优势视角理论关注点在于个案的优势、潜能和成绩，强调人类精神的内在智慧，强调即便是最可怜的、被社会所遗弃的人都具有内在的转变能力。概括地说，“优势视角”就是着眼于个人的优势，以利用和开发人的潜能为出发点，协助其从挫折和不幸的逆境中挣脱出来，最终达到其目标、实现其理想。社会工作者所应该做的一切，在某种程度上要立足于发现、寻求、探索及利用案主的优势和资源，协助他们达到自己的目标，实现他们的梦想，并面对他们生命中的挫折和不幸，抗拒社会主流的控制。

3、马斯洛需求层次理论认为，个体的需求分成生理需求，包括对食物、水、空气和住房等需求；安全需求，包括人身安全、生活稳定以及免遭痛苦、威胁或疾病等的需求；社交需求，包括对友谊、爱情以及隶属关系的需求；尊重需求，包括对成就或自我价值的个人感觉，也包括他人对自己的认可与尊重；以及自我实现的需求五类。依次由较低层次到较高层次。我们不仅需要综合考虑服务对象的各方面需求，而且要分辨哪些需求对服务对象来说更为迫切，由此帮助服务对象逐步满足自己各方面的需求，更好的适应所处的环境。

4、生态系统理论，有时也被称作背景发展理论或者人际生态理论，将人际关系分成了四套依次层叠的环境系统，强调发展个体嵌套于相互影响的一系列环境系统之中，在这些系统中，系统与个体相互作用并影响着个体发展。家庭、朋辈群体就是处于生态系统中的微系统，对个体有直接影响。因此要重视服务对象家庭以及朋辈群体的作用，利用朋辈群体的积极作用来达到影响、引导服务对象的行为。

四、服务计划实施过程

（一） 与服务对象接触并取得信任。

经了解，周婆对于陌生人有很强的戒备心理，并且接触极为被动。因此社会工作者与周婆的弟弟联系，并协商通过他的引见来建立周婆对社会工作者较为良好的的第一印象。第一次的见面证明这种办法还是很有效果的。与周婆最初的相处中尤其注意避免过度的、直接的聊及其隐私。经过几次相处之后，周婆对社会工作者的信任感慢慢建立起来，此时再慢慢尝试深入一些话题，例如周婆与丈夫的感情，周婆对现状的满意之处和不满之处等等。

（二）连接资源，帮助服务对象身体状况的改善。

与周婆的负责医生、康复医师、康复治疗师联系，在了解周婆的情况后，为周婆制定出一份针对脑梗塞致左侧肢体偏瘫状态的康复训练计划，同时做出锻炼周婆认知能力、智力方面的物理治疗、作业治疗计划。并让周婆及其家属过目，在得到周婆的赞同之后开始实施康复训练计划。每天的训练让周婆转移了注意力，也满足了周婆希望治好腿疾的需要，周婆不像开始那样吵闹着要回家了。身体状况的改善同时也增强了周婆对于社会工作者以及福利院的信任和好感。

（三） 开展适应性小组，促使服务对象尽快适应新环境，并建立新的朋辈关系。

与周婆的弟弟一起鼓励周婆参加“我们与新家”的小组，在小组中带领周婆与其他老人一起游览全院，并耐心地做介绍，让老人了解新环境，消除因不了解新环境而带来的紧张感、抗拒感。由于参与的组员大多与周婆的情况类似，记忆力都不是很好，因此这样的游览活动可以分时间段多次进行，每次可以引导组员注意新出现的事物，比如，树叶变绿，荷花长出等等。既让组员熟悉环境的同时不感觉枯燥乏味，也让组员体会季节、时间的变换，对新事物保持一定的敏感。此次小组的另一个重要目标就是促进组员之间的认识，保证组员的社会交往，因此需要安排活动促进组员之间的相互认识和交流，鼓励组员认识新朋友。在小组中，周婆较为沉默被动，而且防备心理较强，小组领导者提供机会让小组中十分积极热心的杨奶奶多与周婆接触，杨奶奶曾经是小学教师，为人热情开朗，不仅在小组中十分照顾周婆，在生活中也渐渐与周婆熟识，成为了周婆在院内的第一位朋友。有时候周婆对别人的态度不十分友好，但对杨奶奶说的话却表现出较高的认同感。

（四）满足服务对象的情感需求，为其找寻情感寄托。

周婆无儿无女，周婆看到工作人员与其他奶奶互动时用到的仿真娃娃时，社会工作者发现周婆面部表情变得柔和，甚至会对着娃娃微笑，但社会工作者提出让周婆抱一抱娃娃时，周婆很紧张的拒绝，说，“我不会抱，我抱不好”。根据周婆的生活背景、成长经历（幼年丧母、自己一生未生育孩子），以及她对仿真娃娃的喜爱中可以看出她对孩子的喜爱和对亲子关系的向往和需要。社会工作者与院内义工联系，希望能与周婆结成帮扶对子，尽量定期来探望周婆，满足周婆情感上的需求。经过在常驻义工中的筛选，最终选定一名23岁的大学女生与周婆结对。该义工性格较为活泼，乐于助人且细致体贴，社会工作者对其进行了接触周婆前的培训，让其了解周婆的性格特点、成长经历、社交状况、认知能力等等，明确结对帮扶的目标，同时约定了最短服务期限等。在义工与周婆的相处过程中，社会工作者每次都会从义工那里获得反馈，随时把握周婆的情感变化，并且给予义工沟通技巧等方面的分享，使其能够更好的面对周婆出现的一些状况，给予周婆适当的情感照料。

（五）服务对象记忆能力的锻炼，以及帮助其获得恰当的自我认知。

周婆对护理员的恶劣态度让护理人员产生负面情绪，为防止双方的关系陷入恶性循环，社会工作者介入。经过几次与周婆、护理员的单独会谈发现，周婆之所以对护理员动辄打骂，是因为周婆的记忆力不好，常常刚吃过饭就忘记吃了什么甚至说自己没有吃，而且丢三落四，总是说护理员偷拿了她的钱，而护理员的辩解反而让周婆更加火大，以致多次打骂护理员。社会工作者为周婆制作了一个精美的笔记本，取名叫做“我的美好一天”， 与周婆协商，周婆亲自在上面记录每餐饭的种类、用餐时间、用餐感受，以及每天所做的开心的事情；当周婆忘记自己吃过饭的时候，护理人员可以拿出这个让周婆回顾，经过这个方法的提醒，因为周婆记忆力差而导致的矛盾越来越少。同时为周婆制作了一张仿真存折，告诉周婆现金放在身边不放心，把它存进银行，自己保管好存折就可以啦，周婆对此感到很满意。

在这个过程中我们发现，周婆的记忆力因为得到了锻炼而有所好转，到后来周婆协助管理一般生活物资的时候就没有精力再记录个人日记了，但是周婆的此项问题也得到了基本的解决。

（六）采取措施，增强服务对象的自我认同感，满足其实现自我价值的需要。

与院内仓库管理人员协商，决定尝试着让周婆协助物资保管员进行一般生活物资的登记、保管工作，并为周婆制作物资保管员的工作牌。后再请求周婆的帮助，邀请她来帮助我们管理生活物资。周婆欣然答应，并且表明自己做了几十年的保管员从没有出过差错，肯定会好好干的。这样，周婆的生活充实起来，同时觉得自己退休后还能继续发挥余热，我们的福利院需要她，自己还是有用有价值的。

（七）关注护理人员心理健康，鼓励其情绪宣泄。

对于照顾周婆的护理员，社会工作者经常与其谈话，了解她的内心想法和情绪，为其提供情绪宣泄的出口。在接触中了解到，很多护理员长期从事高强度、高密度的护理工作，又必须完全遵守院内护理员工作守则，长期心理压力得不到缓解，负面情绪得不到宣泄。社会工作者决定为护理员开展一个减压小组，目标在于为一线护理员提供减压的机会，与他们分享为自己减压的方法，鼓励他们释放压力，宣泄负面情绪，同时增强自我认同。

五、案例评估

社会工作者通过让服务对象的家属带领让其相信我是可以接触的，同时在初步的交谈中倾听她的痛苦，并恰当表示同感，通过同理技巧与案主建立初步的信任关系，在建立了初步的信任关系后通过一两次交流，深入的了解并分析服务对象的面对的主要问题和困难，再协调资源帮助服务对象解决问题，这是一个循序渐进的过程。

在这一过程中，社会工作者能较好的运用心理社会治疗模式、马斯洛需求层次等理论分析并发现主要问题，在于服务对象的沟通过程中能恰当的运用同理心、接纳、尊重、不批判等原则和方法，同时注重连接服务对象的家属、义工、医生、康复医师等资源，较好的完成了服务计划，服务对象在生理、心理以及社交状况等方面都取得了一定的改善。

六、专业反思

1、 要正确客观地看待服务对象的行为问题，结合生理、心理和社会三方面的因素找出根本原因并对症下药，例如周婆对护理员的恶劣态度其实就是因为周婆的记忆力较差导致了周婆对护理员缺乏信任。

生理状况对服务对象的影响不可忽视。生理、心理、社会共同对人的认知、行为产生影响，生理状况的改善能够直接促进心理安全感的获得。对于老年痴呆症患者来说，认知功能、智力等的衰退是个不可逆的过程，但应当连接各类资源、运用各种方法减缓这一过程，康复治疗中的物理、作业疗法较为有效。

2、 社会工作者与服务对象的沟通中，沟通技巧的恰当运用直接影响服务效果。例如适当的自我暴露，在本案中，周婆对于陌生人的戒备心理较强，接触被动，在谈话中可以适当的进行自我披露，减低服务对象的戒备心理。

3、 在小组活动中要注意每一位组员的情况，并且善于利用小组中较活跃的、积极的组员带动小组氛围、达成小组目标。例如本案中“我们与新家”的小组中，杨奶奶正是较为积极的组员，不仅为小组，也为周婆带来了正面影响。

4、 社会工作者在养老机构中需要服务的对象重点是老人，但同时也包括老人的家属以及院内工作人员。尤其对于护理老人的一线工作人员，社会工作者应当考虑到他们的负面情绪，及时发现问题并为其提供排解情绪的出口，保证他们的心理健康及服务质量。在本案中，由周婆的护理员及时发现了其他护理员也存在的心理压力和负面情绪，及时采取措施，开展减压小组，是十分必要的。

5、 反思此次的个案服务，也有几个问题有必要提出来，这也是社会工作者认为工作中需要注意的：

（1）社会工作强调的很重要的一点是尊重服务对象的自决，相信服务对象的能力。而面对老年痴呆症患者，这一点如何坚定的、适当的运用于服务中。社会工作者如何保持中立，避免对服务对象的个人的主观看法影响到服务工作。这是值得考虑的。

（2）结案后服务效果的延续与保持。社会工作者在结案后较容易对这位服务对象减少关注，尤其是服务对象的状况取得了较大的改善之后。但是，尤其对于老年痴呆症的患者来说，各方面的能力都不可避免的逐步衰退，因此服务效果的延续和巩固可能是个有难度但很重要的一件事。

（3）社会工作者在服务他人的活动中，关注点多在服务对象身上，容易忽视自身的一些情绪感受、健康状况，容易使自己较长时间处于压力之中，而这无论是对服务效果还是对社会工作者自身来说都是不利的。因此社会工作者自己也需要注意一些情绪的释放、压力的疏导，使一切往积极正面的方向发展。

作者：茆大祥 社会工作师、马张苗 助理社会工作师，现为南京市祖堂山社会福利院老年社工。